中国医改怎样“过河”

发布时间：2009-10-27 01:26来源：股歌网Sachiel字号：大 中 小

　　对于“世界性难题”的医疗体制问题，中国30年改革的结果难说成功，已经进入深水区的医改航船将怎样破浪前行？ 

　　纵观改革的历史，没有哪个领域像“医改”一样牵动13亿人的心。医疗卫生与每个人切身相关。正因如此，医疗改革不仅成为平民百姓关注的焦点，也是政府不能忽视的民生重点。从30年改革不断暴露出问题可以看出，中国医改还有很长的路要走。 

　　中国医改30年 

　　总结中国医改30年的历程，其主要内容集中在三个方面，一是医疗卫生体制方面的改革，二是医疗保障制度方面的改革，三是药品生产流通体制方面的改革。 

　　医疗卫生体制方面的改革大体可以分为五个阶段：1978—1984年。针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行修复、调整，同时允许个体经营进入医药行业，打破了国家、集体医疗机构一统天下的格局，为形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础；1985—1992年。1985年被称作医改元年，在这一年，我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。此后，政府对医疗机构的投入渐少，市场机制则逐步渗入。但是，这一举措在为医疗机构发展注入新动力（净值，档案，基金吧）的同时，却也为日后的种种弊端埋下了隐患；1992—2000年。“以工助医、以副补主”成为政府对医疗机构的总体要求。这项政策在刺激了医院创收的同时，却严重影响了医疗机构公益性的发挥，“看病难、看病贵”问题成为突出矛盾，关于医疗机构市场化是与非的争议开始上演，迫使政府开始探索医疗改革的其他途径，但是此时的探索仍然处于初始阶段，缺乏整体性思路；2000—2005年。以社区医疗改革为基础，一系列改革政策及配套措施不断出台，包括医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革在内的“三改并举”得到确立并开始大规模实施；2005年至今。虽然医疗机构的管理和服务改革取得了一定成效，但是社会性的“看病难、看病贵”问题仍然没有得到根本缓解。2005年9月，联合国做出了中国医改并不成功的结论。2006年9月，我国成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，在争论和反思中，新一轮的医改正式启动。  copyright dedecms

　　医疗保障制度方面的改革主要涉及两个方面，即城镇基本医疗保障制度的改革和农村医疗保障制度的改革，二者都经历了一个由试点到推广的过程。城镇基本医疗保障制度改革的重点是探索城镇职工医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系。农村医疗保障制度改革的重点是发展和完善农村合作医疗制度，建立健全农村卫生服务体系。 

　　作为和医疗体制改革密切相关的一个领域，药品生产流通体制改革也理所当然地成为医改的又一个重要内容。药品生产流通体制改革主要涉及药品生产领域改革、药品价格管理体制改革、药品流通体制改革、药品分类管理体制和药品目录等方面。30年的医改，还是取得了一些成绩。与改革前相比，我国的医疗卫生条件已经得到了很大程度的改善。改革不可能一蹴而就，但症结究竟何在，还需要我们在不断探索中去发现和解决。 

　　各家有本难念的经 

　　面对医改的举步维艰，许多人将责任归结为政府投入太少、公立医院市场化倾向严重、基层医疗有行无市等，可以说在一定程度上反映了医改进程中出现的问题。而事实上，改革本质上是一道错综复杂的利益分解题，牵涉到利益的切割、分配、补偿、监督等各个环节。特别是在社会转型的特殊时期，其中利害也不是“是非”二字就能解释清楚的。  本文来自织梦

　　政府：力不从心 

　　医疗作为一种公共产品，是政府投入的重要领域。在我国，政府医疗投入一般包括四个方面：公费医疗、城镇职工和居民的医疗以及农村新型合作医疗。从1978年改革开放到现在，中国政府用于医疗卫生服务的费用支出总量一直在不断增长，已经由1978年的110.2亿元增加到2007年的10966亿元，增长98.5倍。然而，令人颇有微词的地方在于，从1978年到2007年，全国医疗卫生总费用占国内生产总值的比重一直徘徊不前，1978年为3.02％，1990年达到4％，到2007年这一比重上升为4.81％。尽管上升的趋势一直未改，但上升的速度不仅远远落后于GDP增速，也落后于其他公共支出的增长速度。如此看来，对于医改的“只闻雷声不见雨”，政府似乎确实难辞其咎。 

　　然而面对各方指责，政府却另有苦衷。一个拥有13亿人口的发展中国家，要实现经济发展、人民富裕、民族振兴并非易事，国防、教育、科技处处需要支出，每一笔财政收入的分配都必须精打细算。如果单纯依靠政府支出来解决医疗系统的诸多问题，在目前医疗体制尚未理顺的情况下，恐怕是一个难以填满的“无底洞”。无条件地增加投入，不仅无法从根本上解决医疗问题，还可能挤占其他财政支出，影响改革总体进程。因此，政府把一部分希望寄托于“市场化”，希望“看不见的手”能助其一臂之力，打开医改的僵局。 

织梦内容管理系统

　　公立医院：别动我的奶酪 

　　“医院大门朝南开，有病无钱莫进来”，一个贴切的比拟将“看病贵”现象刻画得淋漓尽致。其实，公立医院管理和服务体制的改革一直没有停止过，然而给人们的印象却是，越改越贵。有关资料显示，从1978年到1988年，我国城镇职工人均医疗费用上涨310％；1988年以来，我国医疗费用每年以20％的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。究其根源，恐怕“以药养医”的机制弊端要负很大责任。因此，如果不对医疗机构的管理体制进行根本改革，“看病贵”的问题也就无法得到根本解决。 

　　在势在必行的管理体制改革面前，公立医院却叫苦不迭，其中原因也并非全无道理。众多的公立医院认为，目前中国的公立医院并非真正公立，其中国家投入部分只占10％，医院需要自筹90％的资金。现在的情况是，医院一些服务类项目，比如手术费、检查费等处于入不敷出状态，只有依靠药品加成来弥补大部分开支。即使这样，核算下来，大部分公立医院每年都会出现赤字。由于公立医院的财政缺乏透明度，我们无从考证“赤字”一说的真实性。但事实是，如果将“看病贵”的根源“药品加成”连根拔起，公立医院必然面临收入急剧下降的困境，运营的危机也会随即出现。如果希望通过精简人员来压缩开支，人员分流安置的问题就会浮出水面，其中牵涉的利益问题也需要妥善解决。总之，作为既得利益群体，公立医院注重的并非是为百姓提供公共服务，想通过触动公立医院利益来推动医疗体制改革恐怕难度很大。 

copyright dedecms

　　基层医疗：巧妇难为无米之炊 

　　专家指出，如果遍布社区和村镇的基层医疗卫生机构能够充分发挥服务作用，那么我国的“看病问题”也能得到一定程度的缓解。然而，令人遗憾的是，我国基层医疗机构虽然基本达到全覆盖的局面，但医疗卫生条件却与公立医院相差甚远，根本无法满足人民群众的医疗卫生需求，呈现出一幕“有行无市”的凄凉景象。对此，老百姓认为是“资源浪费”，基层医疗机构却声称是“资源不足”。目前，政府的医疗服务费用支出主要投向是公立医院，基层医疗机构很难从中受益。这样一来，不仅一些大型的医疗设备无法购置，也难以吸引有技术的医务人员。在缺医少药的情况下，基层医疗机构即使愿意提供高水平的医疗服务也是力所难及的，正所谓“巧妇难为无米之炊”，其情可原。 

　　下一块石头 

　　30年风风雨雨，医改已经走入“深水区”，开弓没有回头箭，尽管困难重重，继续在探索中前进仍然是我们不变的方向。改革的过程就是摸着石头过河，医改也不例外，外国有成功的经验也有失败的教训，但都不能在中国的特殊国情下生搬硬套，我们必须在摸索中寻找自己的石头。 

　　2009年1月21日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。4月6日，新华社受权发布了《意见》，明确了今后3年医改的阶段性工作目标：即到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。  织梦内容管理系统

　　新方案的出台吹响了新一轮医改的号角，与此前的医改方案相比，新医改方案呈现出四大亮点。 

　　第一，明确医疗卫生事业的公益性。新医改体现了我国医疗卫生体制改革的一个价值取向，那就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，明确其公共医疗卫生服务提供者的身份。同时，公益性的另一层要求也不容忽视，那就是充分体现公共医疗服务分配的公平性。在这一方面，新医改方案将扩大医保覆盖面作为改革的首要任务，提出在未来3年，国家将使城镇职工医保、城镇居民(主要指城镇非就业人群)医保和新农合三大公立医疗保险的参保率提高到90％以上。 

　　第二，市场竞争机制渗透到医改各环节。市场机制在医疗体制改革中并不是第一次被提起，但此前改革的不彻底性使得医疗体系的各个环节严重脱节，“看病问题”不但得不到有效解决，反而日益恶化。新医改方案创造性地将竞争、市场机制等要素引入医改的多个环节中，明晰了公立医院改革“政事分开、管办分开”的原则和多元化办医的新尝试，取消基本药物的“定点生产”，改为“基本药物实行公开招标采购”。同时，在医保管理制度改革和基层社区医疗机构建设等方面也不同程度地引入市场机制。 

　　第三，资金保障凸显政府决心。长期以来，我国医疗卫生费用总投入与经济发展水平不相适应，也低于同等发达程度国家的投入水平。新医改方案表明，未来3年各级政府医疗卫生投入预计达到8500亿元，平均每年超过2800亿，这一数目与2006年政府预算卫生支出的1778.9亿相比，无疑是一个巨大的跨越，特别是在国际金融危机和国内经济进入下行周期的双重压力下，这一决定更显示出政府解决“看病难、看病贵”问题的决心。 

　　第四，坚持在探索中推进。鉴于医改的复杂性、艰巨性和影响的广泛性，“全国一盘棋”式的统一推进具有较大的风险，“摸着石头过河”，先试点后推广仍然是贯穿医改整个进程的原则。 

　　经过多次修改和社会各界的广泛参与，新医改方案更具操作性和可实现性，因此，我们希望本轮医改是一块能使我们更接近改革成功的石头。 

　　(作者单位：中央财经大学经济学院) 

(股歌小编：Sachiel)